En la Cámara Baja de Estados Unidos (The House) se aprobó anoche la más relevante reforma al sistema de cuidado de la salud en décadas. Fue una apretadísima victoria para Barack Obama y para el Partido Demócrata, de apenas 220 votos a favor, 215 votos en contra.

Ahora, en el mejor de los escenarios para Obama, la ley aprobada por los representantes tendrá que conciliarse con otra iniciativa aprobada también por escaso margen en el Senado y, para inicios de 2010, el Presidente de los Estados Unidos podrá, por fin, anotarse una gran reforma en su expediente.

Independientemente de los aciertos y defectos de la reforma, el tortuoso y largo proceso de negociación y los resultados logrados arrojan varias lecciones interesantes acerca del funcionamiento de las instituciones en una democracia.

Por ahora, concentro el comentario en dos puntos que resultaron clave para vencer diferentes resistencias a la reforma. Demuestran a mi juicio que cualquier proceso de reforma pública, en un marco institucional democrático de contrapeso de poderes, requiere más de pragmatismo que de ideología para resultar exitoso.

Primero, los demócratas vociferantes y radicales –como Nancy Pelosi y, en cierta forma, el mismo Obama- debieron resignarse a que la ley prohibiese que los subsidios gubernamentales para cuidado de la salud, así como la nueva opción pública de seguro (que competirá con los seguros privados), pudiesen ser usados para abortos voluntarios. De no haber cedido en este punto, habrían perdido casi cincuenta votos de representantes demócratas conservadores opuestos al aborto. La reticencia de los conservadores en este caso parece perfectamente fundada: los recursos de los contribuyentes no deben incentivar el aborto habida cuenta de que es un asunto que repugna moralmente a millones de electores. Más aún, incluso para quienes son etiquetados como “pro choice” (a favor de la libre elección personal sobre el tema) el aborto no es el recurso ideal para evitar los nacimientos no deseados, sino un recurso más o menos desesperado, de última instancia; dado que los seguros médicos sí contemplan, sin restricciones, el uso de píldoras anticonceptivas y otros métodos distintos del aborto, la exclusión no puede considerarse que prive a las beneficiarias del seguro médico de opciones para evitar embarazos no deseados y, en cambio, la exclusión satisface a millones de estadounidenses para quienes el aborto es lisa y llanamente un crimen; algo similar es la exclusión, en los planes de los seguros médicos, de la cobertura de tratamientos o cirugías meramente estéticas; la exclusión en sí no prejuzga acerca de la conveniencia moral o no de una cirugía para aumentar el tamaño del busto, sino que determina que esa elección, libérrima, debe ser sufragada con recursos privados, no públicos.

El otro punto en el que fue clave ceder se refiere a la obligatoriedad, que prevé la iniciativa aprobada ayer, del seguro médico para todo estadounidense. Quienes objetan la obligatoriedad, en este caso sobre todo republicanos, aducen que ello atenta contra la libertad individual de elegir tener o no una cobertura de salud. Sin embargo, la no obligatoriedad encarecería significativamente el costo de las primas y podría convertirse en una invitación a la proliferación de “free riders” del sistema de salud, es decir: personas que en su momento rehusaron tener una cobertura médica pero que de cualquier forma demandarían los servicios de atención pública en casos de urgencia o de enfermedad grave. Por otra parte, al existir varias opciones de cobertura en el mercado (según prevé la ley) la libertad de elección queda a salvo. Se podrían citar ejemplos análogos de aparente conflicto entre libertad individual y normas mínimas obligatorias para todos los miembros de una comunidad, por ejemplo: el uso obligatorio del cinturón de seguridad al conducir.

Desde otro punto de vista –el de los efectos externos no buscados o las externalidades- el asunto de la obligatoriedad de la cobertura médica mínima, plantea interesantes problemas de elección sobre lo que Gordon Tullock ha llamado “el análisis económico del nivel deseable de intervención pública” o la conveniencia del uso de medios públicos para la satisfacción de necesidades privadas. Para ver más sobre las obras de Tullock, incluido “El cálculo del consenso” escrito junto con James M. Buchanan, ir a este sitio en la red.